Dhr.
Mevr.
Voorletters
:
!
Tussenv
:
Achternaam
:
!
Straatnaam
:
!
Huisnr.
:
!
Alleen cijfers
Toev.
:
Postcode
:
!
!
!
Woonplaats
:
!
Telefoonnr
.
:
!
Max. 4 cijfers
-
!
Email
:
!
Vul een geldig e-mailadres in!
Rekeningnr.
:
!
Alleen cijfers
Donatiebedrag
€ 4,-
€ 6,-
€ 8,-
€ 10,-
Met het versturen van dit formulier machtig ik KWF Kankerbestrijding om het aangegeven bedrag maandelijks af te schrijven van mijn rekening. Ik ontvang binnen enkele weken een bevestiging per post.
- De minimale leeftijd om donateur te worden is 18 jaar.
- Deze actie loopt t/m 31 oktober 2010.
Deel dit met je vrienden
